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Fragebogen für Anfragen

Fragebogen für Anfragen

GAL-Pflege 24 Dokumente und Informationen

Unser GAL-Pflege 24 Flyer für Sie!

Gern können Sie sich hier unsere Informationsbroschüre runterladen.

Flyer GAL Pflege 24.pdf

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Unser GAL-Pflege 24 - Fragebogen für Sie!

Gern können Sie den Fragebogen ausdrucken, ausfüllen und uns per Email oder Post schicken.

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Das Ausfüllen des Fragebogens ist für uns hilfreich, um für Sie ein detailliertes Angebot zu erstellen.

Gern können Sie diesen hier online ausfüllen oder sich als PDF Dokument herunterladen.

Unsere Kontakt Details finden Sie hier.

GAL-Pflege 24 Online Fragebogen

ALLGEMEINE ANGABEN ZUM ANSPRECHPARTNER

Name, Vorname

Adresse

Festnetz / Mobil Telefonnummer

E-Mail

ALLGEMEINE ANGABEN ZUM LEISTUNGSEMPFÄNGER

Name, Vorname

Adresse

Festnetz / Mobil Telefonnummer

ANGABEN ZUR PFLEGE

Größe in cm

+ -

Gewicht in kg

+ -

Geburtsdatum

Geschlecht

Familienstand

Pflegegrad

nein

Pflegegrad ist beantragt

Härtefall

Verhältnis des Leistungsempfängers zum Ansprechparter

Mutter

Vater

oder ..................

Wer soll Vertragspartner werden?

Ansprechpartner

Leistungsempfänger

Rechnungsstellung erfolgt an:

Ansprechpartner

Leistungsempfänger

GESUNDHEITSMERKMALE

Mobilität

selbständig

mit Unterstützung

Rollstuhl

bettlägerig

Die Pflegeperson...

...muss angehoben werden

...kann dabei mithelfen

...kann selbständig aufstehen

Transfer Bett/Rollstuhl

selbständig

hilft mit

komplett hilfsbedürftig

bettlägerig, kein Transfer

Hilfsmittel

Rollstuhl

Rollator

Unterarmgehstützen

Geistiger Zustand

klar

verwirrt

apathisch

depressiv

teilnahmslos

aggressiv

Toilette

selbständig

mit Hilfe

Teilinkontinenz

Vollinkontinenz

Hilfsmittel

Vorlagen

Urinflasche

Windeln

Dauerkatheter

Zeitliche Orientierung

zeitweise

gar nicht

Örtliche Orientierung

zeitweise

gar nicht

Persönliche Orientierung

zeitweise

gar nicht

Diagnosen

Diabetes

Diabetes (m. Insulin)

Dekubitus

Osteoporose

Chronische Durchfälle

Herzinsuffizienz

Stoma

Mult. Sklerose

Beginnende Demenz

Demenz

Schlaganfall

Herzrhythmusstörungen

Parkinson

Tumore

Bluthochdruck

Herzinfarkt

Alzheimer

Altersbedingte Gehschwäche

Asthma

Rheuma

Depression

Inkontinenz

Dauerkatheter

zeitliche Desorientierung

räumliche Desorientierung

Allergien

PGE Sonde

MS-Patient

Druckgeschwür

Schwerhörigkeit

Herzinfarkt

Krebserkrankung

Andere

Diät

nein

Ist ein Pflegedienst beauftragt?

nein

Wenn ja, soll der Pflegedienst weiterhin kommen?

nein

Wie oft täglich?

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?

Folgende Hilfsmittel sind vorhanden

Hebegurt

Hebesitz

Patientenlift

Wannenlifter

Hörgerät

Rollator

Rollstuhl

Pflegebett

Dekubitusmatratze

Toilettenstuhl

Andere

Kommunikationsfähigkeit

Sprache

keine Einschränkung

geringe Einschränkung

starke Einschränkung

Sehkraft

keine Einschränkung

geringe Einschränkung

starke Einschränkung

Hörvermögen

keine Einschränkung

geringe Einschränkung

starke Einschränkung

Hörgerät

nein

Brille

nein

Schlafstörung

Ein-/Durchschlafen

keine Probleme

sporadisch

Schlaf-/Wachrhythmus gestört

Nachtruhe

ungestört

gelegentlich gestört

oft erhebliche Unruhe

regelmäßig nächtliche Betreuung

Überwachung in der Nacht

nein

Wenn ja, wie oft und wie sollte diese ablaufen?

Aktuelle Therapien

keine

Krankengymnastik

Logopädie

sonstige

Hobbys

ANGABEN ZUR TÄTIGKEIT

Pflegerische Tätigkeiten

An-/ auskleiden

selbständig

mit Unterstützung

komplett hilfsbedürftig

Baden/Duschen

selbständig

mit Unterstützung

komplett hilfsbedürftig

Mundpflege

selbständig

mit Unterstützung

komplett hilfsbedürftig

Oberkörper

selbständig

mit Unterstützung

komplett hilfsbedürftig

Intimpflege

selbständig

mit Unterstützung

komplett hilfsbedürftig

Gesäß/Beine

selbständig

mit Unterstützung

komplett hilfsbedürftig

Haare waschen/kämmen

selbständig

mit Unterstützung

komplett hilfsbedürftig

Rasieren

selbständig

mit Unterstützung

komplett hilfsbedürftig

Handpflege

selbständig

mit Unterstützung

komplett hilfsbedürftig

Toilettengang

selbständig

mit Unterstützung

komplett hilfsbedürftig

Windeln wechseln

nein

Hilfestellung beim stehen/gehen

nein

Begleitung bei Arztbesuchen

nein

Weiteres

Hauswirtschaftliche Tätigkeiten:

Reinigung der Wohnung

Wäsche waschen

Bügeln

Kochen (für wie viele Personen?)

Einkaufen

Freizeitgestaltung

24h Rufbereitschaft

Aktivierende Betreuung (z. B. Gesellschaftsspiele)

Spazieren gehen mit...

Gehstock

Gehhilfe

im Rollstuhl

Rollator

ohne Hilfe

Andere Tätigkeiten

ANGABEN ZUM HAUSHALT

Art des Haushalts

Wohnung

Haus

Fläche........ m2

Anzahl Zimmer

...... im EG

Etage.....

Lage

Großstadt-zentral

Großstadt abgelegen

Kleinstadt

Dorf

Ländlich

Anzahl im Haushalt lebender Personen

+ -

Wer wohnt mit im Haushalt

Ehepartner

Verwandte

Bekannte

Sonstige

...oder kommen zu Besuch

täglich

wöchentlich

monatlich

Ist Haustierpflege erwünscht?

nein

Wenn ja, welche?

Ist ein Auto vorhanden?

nein

Wenn ja, ist Autofahren erwünscht?

nein

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)

ca. 10 Min.

ca. 20 Min.

ca. 40 Min.

1 Stunde

länger als 1 Stunde

PERSONALANFORDERUNGEN

Gewünschtes Datum des Einsatzbeginns

Betreuungsdauer

langfristig

nur kurze Zeit

steht noch nicht fest

Geplante Dauer des Pflegeeinsatzes

Geschlecht

weiblich

männlich

2 Personen

egal

Alter

20-30

30-40

40-50

älter als 50 Jahre

egal

Kräftige Person

egal

ja, da schwergewichter Patient

Pflegeerfahrung

nein

egal

Krankenschwester

Krankenpfleger/in

Kochkenntnisse

ja, wichtig

nein

egal

Nichtraucher/in

ja, wichtig

egal

Führerschein mit Fahrpraxis

ja, wichtig

nein

egal

Tierlieb

ja, wichtig

egal

Deutschkenntnisse

Grundkenntnisse - verstehen mit Schwierigkeiten, sehr wenig sprechen

Kommunikative Kenntnisse - gut verstehen, sprechen mit Schwierigkeiten

Gute Kenntnisse - gut verstehen und sprechen

Vorhandene Ausstattung des eigenen Zimmers für die Betreuerin/ den Betreuer

eigenes Bad

Bett

Tisch

Schrank

Radio

TV Gerät

Internet Anschluss

Sonstiges............................................

Es gilt die Datenschutzerklärung.

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